病历单模板有哪些

09-18-17

去医院看病总免不了接触病历,而如果是一名学医的学生,病历单应该是最基础的一项,所以现在我们就来了解一下病历单吧。

现在医院常见的病历一般分为两类,第一种是门急诊病历,第二种就是住院病历。

门急诊病历单

门急诊是患者在门诊就诊时检查的结果,大多是由患者保存,门急诊病历单的内容包括患者姓名、年龄、地址或者工作单位,通常也会记载是否有过敏情况,有无病史,以及化验单、医学影像资料等等。

住院病历单

住院病历单包括一般项目、主诉、既往史、婚姻史,家族史、体格检查、实验室检查、妇科还有月经史等等。

以门诊病历为例,需要注意几个注意事项。

1、需要按照前面的内容认真填写,简明扼要的写清楚,对于患者的基本情况一定要记清楚。

2、对于患者的病史要记下来,除要记录治疗方案,还要写明是否要复诊以及后续治疗。

3、如果需要转诊也需要写清楚,包括转诊哪个科室,转诊医生,还需要写上检查结果以及诊断意见。

4、在所有必要内容写完之后必须要经过接诊医生签字或者盖章。

5、如果是由实习医生接诊,那么得需要带教老师签字后才可以生效。

病历单因为常被用于劳动力鉴定和处理劳动、医疗纠纷的重要依据,所以书写一定要端正态度、谨慎细致,实事求是。

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